Jego ekscelencja ksiądz biskup/ ksiądz proboszcz (+imię i nazwisko)
Ja Natkax3, córka ............... i ..................., zamieszkała w .................., przy parafii pw. ..............................................., w myśl kanonu 889 i 891 Kodeksu Prawa Kanonicznego, proszę o dopuszczenie mnie do kandydatury do sakramentu Bierzmowania.
Prośbę swą motywuję tym, iż pragnę aby Pan Bóg udoskonalił we mnie dzieło rozpoczęte przez Jezusa w sakramencie Chrztu Świętego, wylanie Ducha Świętego, abym mogła stać się dojrzałym świadkiem Chrystusa i Jego Ewangelii.