Recepta dla maniaka gier komputerowych
Recepta 00000000000000000000000000000000000000000000000000001
Świadczeniodawca
imię i nazwisko lekarza:..........................................
adres:...........................................................
Miejsce Pracy:........................................
Pacjent
Imię i nazwisko:.....................................
Adres:...........................................
Diagnoza:.................................................
Rp.








Data:......................



Podpis lekarza.....................